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| 2) Adresse du destinataire (si elle est différente de l'adresse ci-dessus): Nom:__________________________Compagnie (au besoin):__________________________ Adresse:_____________________________________________________________________ Ville:___________________Etat/Province:_________Code postal:______________________ Pays:_______________Téléphone:_________________Fax/Télécopie:__________________ |
| 3) Mode de paiement: Visa ___ Mastercard ___ ci-joint chèque ___ Mandat postal ___ Numéro de la carte de crédit:___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Date d'expiration:: Mois ___ ___ Année ___ ___ Signature:________________________________________ |
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